급성 뇌경색 환자들에서 보이는 경동맥 협착의 위치와 협착 정도에 관한 연구

Abstract

내경동맥 (Internal carotid artery)은 두개내 구조물에 혈액을 공급하는 총경동맥 (Common carotid artery) 의 두개의 말단 분지 중 하나이다. 다른 말단 분지인 외경동맥 (External carotid artery)은 내경동맥보다 내경이 약간 더 크며 목, 두개강외의 두부 및 안면의 여러 구조물에 혈액을 공급하는 여러 분지가 있다. 내경동맥 (ICA)은 뇌실질 (brain parenchyma)의 약 70%에 해당하는 영역에 혈류를 공급한다. 따라서 내경동맥 폐쇄가 갑작스럽게 발생할 경우 광범위한 영역에 뇌경색이 발생하며, 그 예후가 매우 좋지 않다.1 특히 전체 뇌경색 (ischemic stroke)에서 내경동맥 근위부의 급성 폐쇄 (acute proximal ICA occlusion)와 연관된 발생 기전인 대혈관 동맥경화 (large artery atherosclerosis) 혹은 심장탓 색전증 (cardioembolism)이 차지하는 비율이 높다.2, 3 뇌혈관이 막히게되면 뇌경색이 중심부에서부터 주위로 점차 진행되는데, 막힌 혈관이 지배하는 영역의 중심부를 ‘Ischemic Core’ 라고 하며, 중심부의 주변부위를 'Ischemic Penumbra' 라고 하며, penumbra에 있는 신경세포들은 기능이 정지되어 있으나, 혈류가 개통되면 회복될 수 있는 가역적 손상 상태에 있다. 급성기 치료의 목적은 더 이상의 뇌조직 손상의 진행을 억제하고, ischemic penumbra의 뇌세포들을 회복시키고, 뇌졸중 발병 수일이내에 일어나는 뇌경색의 재발을 방지하는데 있다. 최근 새로운 세대의 기계적 혈전 제거술 (mechanical thrombectomy) 장비들을 이용한 무작위 대조 시험들 (randomized control trials) 결과 기계적 혈전 제거술이 대혈관 폐쇄 (large vessel occlusion) 환자의 임상적 및 기능적 결과를 향상 시킬 수 있음이 발표되었다. 이에 따라, 현재, 기계적 혈전 제거술은 혈관이 penumbra가 충분하고 ischemic core가 작은 대혈관 폐쇄의 표준 치료법으로 널리 사용되고 있다. 일반적으로 급성 뇌경색 의심환자가 병원에 도착하면 출혈성 뇌졸중 (hemorrhagic stroke)을 감별하고 두개강내 대혈관 (intracranial large vessel)의 관류 상태를 확인하기 위해 컴퓨터 단층 혈관 조영 촬영 (brain computed tomography (CT) angiography)를 시행하는데, 컴퓨터 단층 혈관 조영 촬영은 신속하게 검사할 수 있다는 장점이 있다.4 내경동맥 (ICA)은 중대뇌동맥 (middle cerebral artery (MCA))와 전대뇌동맥 (anterior cerebral artery (ACA))으로 분지되기 전에는 안동맥 (ophthalmic artery (OA)) 외에 다른 큰 분지 (branch)가 없다. 따라서 실제 내경동맥 폐쇄 부위와 무관하게 컴퓨터 단층 혈관 조영 촬영에서는 많은 환자들이 근위부 내경동맥 폐쇄 (proximal ICA occlusion)처럼 보일 가능성이 있어, 정확한 폐쇄 부위 (occlusion site)를 예측하는 데 어려움이 있다.5, 6 대규모 다기관 연구에서 대혈관 폐쇄로 인한 급성 뇌경색 환자에서 적절한 시간내에 적절한 혈관내 치료가 행해질 경우 이환율과 사망률을 효과적으로 안전하게 감소시킬 수 있음을 보고하고 있다. (new ref. 1-6) 이처럼 내경동맥 폐쇄로 인한 뇌경색이 의심되는 환자에서 동맥내 혈전제거술 (intra-arterial (IA) thrombectomy procedure) 전에 폐쇄 부위를 정확하게 예측하는 것은 중요하다. 폐쇄 부위의 위치에 따라 동맥내 혈전제거술에 필요한 시술기구와 시술 방법이 다르기 때문이다. 따라서 폐쇄 부위의 정확한 예측이 가능하다면, 그에 맞는 시술 기구를 미리 준비할 수 있다. 또한, 시술자도 폐쇄 부위를 예상하고 시술에 임하므로 증상과 연관된 시술 부위에 보다 빠르게 도달 할 수 있어 재개통 시간을 단축할 수 있게 되는데, 이는 환자의 좋은 임상적 예후와 직접적으로 관련이 있다.7 이에 우리는 컴퓨터 단층 혈관 조영 촬영에서 내경동맥 근위부 폐쇄가 확인된 급성 뇌경색 환자들을 대상으로, 실제 occlusion site에 영향을 주는 인자들을 알아보았다.|Objective. Acute internal carotid artery (ICA) occlusion causes extensive brain ischemia, and accurately predicting the site of occlusion facilitates rapid revascularization and improves prognosis. Patients with suspected proximal ICA occlusion often present with distal occlusions on computed tomography (CT) angiography. Hence, we evaluated the clinical and imaging factors associated with the determination of the occlusion site in patients with ICA occlusions. Materials and Methods. In this single-center retrospective case-control study, we evaluated 102 patients (mean age: 74.6 ± 11.3 years) who developed acute ischemic stroke symptoms within 6 hours of proximal ICA occlusion, which was confirmed by CT angiography. The patients were recruited over 46 months and divided into two groups depending on the agreement between the locations of occlusion detected on digital subtraction angiography (DSA) and CT angiography; the occlusion was categorized as a “true occlusion” and a “false occlusion” depending on whether there was an agreement. Subsequently, the demographic, clinical, and imaging features were analyzed.

Results. Multivariate regression analysis, performed to identify the factors affecting the agreement between the actual ICA occlusion site and that detected by CT angiography, revealed that the shape of the ICA occlusion, the distance from the common carotid artery bifurcation, and atrial fibrillation were significant factors. Conclusions. The shape and length of the ICA occlusion and atrial fibrillation influenced the agreement between the ICA occlusion sites detected on CT angiography and DSA. Accurately predicting the occlusion site will improve patient outcomes by facilitating better procedural preparation for intra-arterial thrombectomy and a shorter procedural duration.